Kronik pankreatit, pankreas iltihabın uzun süreli olması ile pankreasta ve kanallarında kalıcı değişikliklerin gelişmesi, görüntüleme yöntemleri bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans (MR) ile bunların gösterilmesi, pankreas fonksiyonlarının bozulması ile diyabetin gelişmesi ve yukarıda anlatılan özellikte karın ağrısının olması ile karakterizedir.
Pankreas, Yunanca kökenli pan (tüm) ve kreas (et) kelimelerinin birleşiminden türetilen, “tümü et” olarak tanımlanan, erişkinlerde cm uzunluğunda, J şeklinde, yumuşak, karın boşluğunun arkasında yer alan, gr. ağırlığında bir organdır. Yaklaşık yarısını oluşturan baş kısmı ve boyun, gövde, kuyruk gibi bölümlerden oluşur. Anne karnında pankreas iki kaynaktan gelişir, arka ve ön kısım sonrasında birleşir. Bazen bu birleşme yarık dudak, yarık damak gibi tam olmaz ve doğuştan gelen bu anomaliler sonucu yaşam süresince pankreatit gibi önemli hastalıklar gelişir. Bulunduğu bölge itibarıyla pankreas mide, kalın ve ince bağırsaklar, safra yolları ile diyafragma gibi birçok karnın üst yarısında yer alan veya bu bölgeyi sınırlandıran organlarla ile komşuluk ilişkisinde bulunur. Bu durum çok önemlidir, çünkü pankreasa ait olan hastalıkların ağrı, hazımsızlık, ishal gibi birazdan ayrıntılı irdeleyeceğimiz belirtileri, diğer organ hastalıklarının belirtileri ile karıştırılmasına neden olur. Karnın üst yarısında olan bir ağrı hemen akla mide hastalıklarını getirse de yapılan tedaviye cevap vermemesi, ağrının yanlara ve sırtta doğru kuşak tarzında yayılması durumunda pankreas iltihabı (pankreatit) başta olmak üzere pankreas hastalıkları hemen akla gelmeli ve tanı için tetkikler istenmelidir. Bugün acile karın ağrısı ile gelen hemen tüm hastalarda özellikle ağrı şiddetli ise mutlaka pankreatitin laboratuvar tetkikleri olan amilaz ve lipaz istenmektedir. Aksi durumlarda pankreatit tanısı maalesef atlanır ve hastada tanının gecikmesi nedeniyle ölümlere kadar uzanan olumsuz gelişmeler gözlenebilir.
PANKREASIN VÜCUTTA İŞLEVİ NEDİR?
Pankreasın vücutta görevi nedir sorusuna cevap vermek için pankreasın fizyolojisini bilmek gerekir. Pankreasın % 85’ini ekzokrin pankreas dediğimiz, sindirim enzimleri, yağı parçalayan lipaz enzimi, proteinler için çeşitli proteazlar ve karbonhidratlar için de çeşitli sakkaridazlar yapan asinus denilen ünitelerden ve bunların ürettiği enzimleri oniki parmak bağırsağına taşıyan, ortam alkali yapıp enzimlerin iyi çalışması için bikarbonat yapan kanallardan oluşur. Pankreasın % 2’si de insülin, glukagon gibi önemli hormonları üreten pankreas adacıkları dediğimiz endokrin hücrelerden ibarettir. Geri kalanı ise bu iki dokuyu birbirine bağlayan bağ dokusudur. Bu iki pankreas dokusu, ekzokrin (salgısını kanallar ile oniki parmak bağırsağına akıtan) ve endokrin (hormonlarını kana geçirerek uzak organların birçok faaliyetini kontrol eden) kısımlar tam bir uyum içinde çalışır. Kendi başlarına çalışırken diğerinden de etkilenir ve etkiler. Birinin hastalığı başlangıçta olmasa da zaman içinde diğer kısmı etkiler. Bu yazıda biz daha çok ekzokrin pankreas hastalıklarından bahsedeceğiz. Endokrin pankreas hastalıklarının en sık görüleni ve bilineni diyabettir. Toplumda her geçen gün artan, yaklaşık toplumun % 14’ünden fazlasını etkileyen diyabet zaman içinde ekzokrin pankreası etkileyerek yetersizliğine neden olmaktadır. Ekzokrin pankreas hastalıklarından en önemli ve sık görülenleri de akut ve kronik pankreas iltihabı (akut / kronik pankreatit) ve pankreas kanseridir. Bu hastalıkların seyrinde de diyabet ortaya çıkmaktadır. Örneğin, 60 yaşın üzerinde birinci derece akrabasında diyabet olmayan ve 2 yıl içinde doktora başvurmuş hastalarda mutlaka kanser akla gelmelidir. Ekzokrin pankreasın enzimlerinin ve bikarbonatının üretimi, sindirim için yemek sonrası artar ve kanallardan oniki bağırsağa taşınarak yemekler ile karşılaşır. Bu üretimin ve taşınmanın kontrolü, yemek yedikten sonra mideden oniki bağırsağa geçen besin öğeleri ve mide asiti kontrol etmektedir. Mide asiti ve yağlar, öniki parmak bağırsağı örtüsünden kolesistokinin ve sekretin denilen hormonların salınmasını, bunların kan yoluyla ekzokrin pankreas hücrelerine ulaşmasını ve enzimleri ile bikarbonatın hem üretiminin artmasına aynı zamanda kanallar ile bağırsağa akmasına neden olur. Bu önemlidir, eğer pankreas yetersizliğinde enzim ilaçları alınacaksa bundan dolayı yemeğin başında alınmalıdır.
Biz ağızdan aldığımız besinleri yani proteinleri, karbonhidratları ve yağları yapı taşlarına onları sırasıyla aminoasit, mono- ve di-sakkarit ve gliserol ile yağ asitleri olarak parçalayarak, ince bağırsaktan emer ve vücudumuza kazandırırız. Bu yapı taşlarının bir kısmı ince bağırsağın örtü hücrelerinde, tekrar vücudun gereksinim duyduğu protein, karbonhidrat ve yağlara çevrilerek, bağırsak kan ve lenf dolaşımına salınır ve bu yolla besinler uzak organlara taşınır. Besin öğelerinin yapı taşlarına parçalanmasına “sindirim işlemi” diyoruz. Sindirim işlemi enzim dediğimiz biyolojik olarak aktif protein yapısındaki bileşikler ile olmaktadır. Ağızda tükürük bezlerinden sentezlenen amilaz, midede yapılan lipaz önemlidir, ancak esas olan pankreas enzimleridir. Çünkü sindirim enzimlerinin hemen tamamına yakını pankreasta üretilmektedir. Pankreas hastalığı var ve bu hastalık eğer pankreasın enzim üreten kısmını etkilerse enzim üretimi aksamakta, besinler sindirilememekte, sonuç olarak hasta vücuduna besin öğelerini kazandıramamakta, enerji açığı olduğundan kilo kaybetmekte ve birazdan anlatılacak klinik belirti ve laboratuvar bulgularına neden olmaktadır.
PANKREAS HASTALIKLARINDA KLİNİK BELİRTİLER NELERDİR?
Endokrin pankreas hastalıkları, en sık görülen diyabet dışında son derece nadir görülen hastalıklardır. Kabaca; bol su içme, bol idrara çıkma ve çok yeme gibi tıbben polidipsi, poliüri ve polifaji yani 3P belirtisi, klasik olarak Tip2 diyabetin belirtileridir. Tip1 diyabette yemesine rağmen kilo kaybı da bu belirtilere eklenir. Diyabette insülin hormonunun yapımında eksiklik veya fonksiyonlarında gelişen insülin direnci nedeniyle yetersizlik mevcuttur. Diyabet dışında insülin, glukagon, somatotostatin gibi diğer hormonların yapımının arttığı tümörler son derece nadirdir. Burada bu hastalıklardan bahsedilmeyecektir.
Ekzokrin pankreas hastalıkları ise çok çeşitli ve diyabet dışı diğer hastalıklardan daha sık görülür. Enflamasyon (iltihabi reaksiyon) varlığı, nekrozun (hücre ölümünün) olması, bunun iyileşirken pankreas dokusunun yapısal bozulması, kanallarda değişiklikler gelişmesinin görüldüğü akut ve kronik pankreatitler, pankreas kanseri ve gelişen görüntüleme yöntemlerinin [MR (magnetik rezonans tetkiki), BT (Bilgisayarlı tomografi) gibi] sık kullanılması ile, özellikle yaşlılarda artan sıklıkla görülen kistik hastalıklar bunların başta gelenleridir. Tüm bu hastalıklarda özellikle erken dönemlerinde hastanın hiçbir yakınması olmayabilir, eğer belirtiler var ise bunlar; hazımsızlık, özellikle yağlı besinlere tahammülsüzlük, karın ağrısı, sarılık, diyabet gelişimi ve pankreas ekzokrin yetersizliğine bağlı yağlı yapışkan dışkılama, kilo kaybı ve yağda eriyen vitamin eksikliğine (A, D, E ve K vitamini) bağlı osteoporoz (kemik hastalığı), kanama bozukluklarıdır. Bu belirtiler arasında karın ağrısı son derece önemli ve kendine has özellikler taşır. Pankreas hastalıklarına bağlı karın ağrısı yağlı yemeklerden sonra artar. Ağrı karnın üst yarısında, orta kısmın göbeğe yakın bölümünde daha fazla hissedilir, ancak sağ ve sol böğüre yayılabilir, “kuşak tarzında” karın ağrısı olarak tanımlanır. Hasta ağrıyı nerede duyuyorsunuz sorusuna nokta olarak değil, eliyle karnın üst yarısını kuşak tarzında göstererek cevap verir. Eşlik eden bulantı, kusma gibi belirtilerde bulunabilir. Ayaklarını karnına çekerek cenin pozisyonunda ağrı daha az hissedildiğinden, hasta genelde bu pozisyonunu korur.
Ekzokrin pankreas hastalıklarının seyrinde pankreas enzim ve bikarbonat üretimindeki azalma ile pankreas ekzokrin yetersizliği (PEY) gelişir. Enzimlerin yetersiz üretimi veya çalışmaması sonucunda ağızdan alınan besinler sindirilemez, sonuçta emilemez ve vücut enerji kazanamadığından kilo kaybı olur. En önemli belirtilerinden biri yağ emilimi bozulduğu için, dışkının yağlı olmasıdır. Yağlı dışkıyı tanımak gerekir. Dışkı klozete yapışıyor ve sifon çekilmesi ile temizlenmiyorsa buna “yapışkan dışkı” denilir. Pankreas enzimlerinde yetersizlik var ise dışkı yağlı olduğundan yapışkan özellik kazanır. Çok yağlı yemek yedikten sonra hemen herkesin dışkısı yapışkan olabilir, bu durum normaldir. Ancak bunun sürekliliği daima pankreas hastalıklarını ve buna bağlı enzim yetersizliğini düşündürmelidir. Dışarıdan enzim içeren ilaçların alınması ile bu durum tedavi edilebilir.
Enzim eksikliği ve yağ sindiriminin bozulması, yağda eriyen A, D, E ve K vitaminlerinin emilimini bozar. Sonuçta bu vitaminlerin eksikliğine bağlı görme bozuklukları, kolay kanama, ciltte morarmalar ve en önemlisi de kemik hastalıkları, çocuklarda raşitizm, erişkinlerde osteomalasi denilen kemik ana maddesinin yapımında bozulma ile oluşan kemiklerde şekil bozuklukları, kemik ağrıları gelişir. Osteoporoz da, bu hastalarda diğer görülen kemik hastalıklarındandır.
Yağlı yemeklere tahammülsüzlük, yağlı yemeklerden sonra karnın üst yarısında özellikle ortasında ağrı, hazımsızlık, huzursuzluk gibi yakınmalara neden olabilir. Bu durum genelde mide sorunları ile karışmasına ve tanıda gecikmelere yol açabildiği için önemlidir.
EKZOKRİN PANKREAS HASTALIKLARI NELERDİR? Birçok hastalık sayılsa da en sık görülenleri; akut pankreatit, kronik pankreatit ve pankreas kanseridir. Bunların dışında burada bahsedilmeyecek pankreas kistleri de oldukça sık görülmektedir. Bilinmesi gereken bu kistlerin genellikle selim seyir gösterdiğidir; ilk saptandığında hemen kanserleşme olasılığını akla getirmek ve olumsuz düşüncelere kapılıp depresyona girmemek önemlidir.
AKUT PANKREATİT NEDİR ve NE ZAMAN AKLA GELMELİDİR? Akut pankreatit, saatler içinde, çok çeşitli nedene bağlı olarak gelişen pankreasın iltihabıdır. İltihap kelimesi hemen daima mikropları akla getirse de burada sebep nadiren mikroplara bağlıdır. En sık görülen mikroplar; kabakulak, öpücük hastalığı, hepatit B, hepatit A, uçuk, AİDS gibi hastalık virüsleri, solucan gibi bazı parazitler ve korona virüsüdür. Kızamık, kabakulak ve su çiçeği aşıları da enfeksiyon olmadan pankreatit yapabilir. Ülkemizde sıklığı bilinmez. Amerika Birleşik Devletleri’nde yüz binde beşten azdır, bizde daha da az görüldüğü tahmin edilir.
Akut pankreatitin en sık nedenleri safra taşları ve alkoldür. Bunların dışında serum trigliserit ve kalsiyum düzeylerinde artış, ağrı kesiciler, aspirin, bazı tansiyon ilaçları, doğuştan gelen yapısal değişiklikler gibi nedenler daha az sıklıkla saptanır. Araç içi trafik kazalarında direksiyon simidinin karına yaptığı travmada pankreas, direksiyon simidi ve omurga arasında ezilerek hasar görebilir, akut pankreatit sebebi olabilir. Safra taşları ülkemizde en sık nedendir. Safra kesesinde bulunan 5 mm ve altındaki taşlar safra kanalına düşebilir ve oradan bağırsağa geçerken de pankreas kanalının ağzını kapatarak pankreatiti başlatabilir. Ağrı karnın üst yarısının ortasında daha yoğun duyulsa da kuşak tarzında sağ ve sol yana yayılabilen bir ağrıdır. Karakteristik bir özelliği de anne karnında cenin pozisyonu, yere çömelip ayaklarını karnına doğru çekip karın duvarını gevşettiğinde ağrının azalmasıdır. Alkole bağlı olanlarda genellikle yoğun alkol alımından gün içerisinde gelişir. Safra taşlarına bağlı olanlarda ise ağrı sağ üst kadranda zaman içinde artan ve azalan yani böbrek taşlarını taklit eden şekilde başlar, safra kesesindeki taş safra kanalına düşmüştür, kanaldaki taş bu hareketler ile bağırsağa ilerlerken pankreasın kanalını geçici olarak tıkar ve pankreasta iltihabı başlatır. Ağrı bu dönemde karakter değiştirir, devamlı olur ve giderek artar. Doktor başvurusunda genellikle mide ağrısı olarak değerlendirilir. En önemli özelliği hastanın ağrısının çok şiddetli olmasına rağmen muayenede karnın yumuşak olması ve genellikle hiçbir bulgu vermemesidir. Karın ağrısı şiddetli ama muayene bulgusu yok veya silik ise mutlaka akut pankreatit düşünülmelidir. Tanı serumda amilaz, lipaz gibi pankreas enzimlerinin en az 3 kat artması ile konulur. Akut pankreatitin şiddetini değerlendirmek için puanlama sistemleri vardır. Hasta başvurusu sırasında ve seyrinde tekrar tekrar değerlendirilerek izlem şekline gerekirse yatışına karar verilir. Pankreatitin özel bir tedavisi yoktur. Hastanın bulantı, kusması çok fazla ve yemek yemesine izin vermiyorsa hasta damardan beslenir. Eğer yemek yiyebiliyor ise fazla yağlı olmamak koşuluyla her şeyi yiyebilir. Ağrısı mutlaka geçirilmeye çalışılır, basit ilaçlardan morfin gibi opiyat ilaçlara değişebilen analjezikler kullanılır. Eğer safra yollarından pankreatit sebebi taş düşmemişse ERCP yapılarak taş çıkarılır. Bugün için pankreatitin seyrini değiştirecek herhangi bir ilaç yoktur. Destek tedaviler ile hastaya yardımcı olunur. Gelişecek komplikasyonlar ve hastalığın şiddeti hastanın kaybına yol açabilir. Ancak genellikle hafif olgular ki akut pankreatitli hastaların % 85’ini kapsar tamamen iz bırakmadan iyileşir.
KRONİK PANKREATİT NEDİR? Kronik pankreatit, pankreas iltihabın uzun süreli olması ile pankreasta ve kanallarında kalıcı değişikliklerin gelişmesi, görüntüleme yöntemleri bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans (MR) ile bunların gösterilmesi, pankreas fonksiyonlarının bozulması ile diyabetin gelişmesi ve yukarıda anlatılan özellikte karın ağrısının olması ile karakterizedir. Hastada pankreas enzim yetersizliği geliştiğinde yağlı yapışkan dışkılama, anlamsız kilo kaybı gelişir. Maalesef bu durumda doktora başvuran hastada, eğer karın ağrısı geri planda ve şiddetli değilse, kronik pankreatit hemen akla gelmez ve tanı gecikmelerine sık rastlanır. Kronik pankreatit, alkole, ailesel yatkınlığa, genetik metabolik hastalıklara, bağışıklık sistemine bağlı gelişebilir, bazen herhangi bir sebep bulunamayabilir. Görüntülemede pankreas ve kanallarında düzensizlik görülmesi ile tanı konulur. Hastalığın seyrinde pankreas kanserinin gelişme olasılığının artması önemlidir. Tedavide ağrının giderilmesi, enzim yetersizliği için dışarıdan enzim içeren ilaçların verilmesi önemlidir. Seyrinde diyabet gelişmiş ise onun da tedavisi yapılır.
PANKREAS KANSERİ NEDİR ve NASIL TANINIR? Pankreas kanseri, genellikle pankreas kanalının örtüsünden çıkan oldukça malign karakterli bir tümördür. Genellikle ileri yaşta, 60 yaş üstünde görülür. 5 yıllık yaşam şansı tedavisiz % 5’den azdır. Gelişen tedavilere rağmen cerrahi şansını yitirmiş, ileri kanserlerde de yaşam süresi son derece kısadır. Maalesef klinik belirtileri geç dönemde ortaya çıkmaktadır. Belirtiler tümörün bulunduğu yere ve yayılımına göre değişir. Baş kısmından çıkan tümörler, içinden geçen safra kanalını tıkayarak sarılığa neden olur. Oysa gövdesinden gelişen kanserlerde, kısa sürede tümör hemen arkasında bulunan sinir ağlarına yayıldığından, hasta bezdirici karın ağrısı kliniğe damga vurur. Ağrı dayanılmazdır, iştahsızlık, kilo kaybı eşlik eder. Diyabet hemen her hastada gelişir. 60 yaşın üzerinde, yakın akrabalarında diyabet olmayan ve şişman olmayan, son 2 yıl içinde yeni tanı konulmuş her diyabet hastasında pankreas kanseri ısrarla aranmalıdır. 2 yılı aşan tanılı diyabette pankreas kanseri olasılığı azalır, çünkü kanserli hastanın bu süre içinde yaşamını sürdürmesi beklenmez. Şişman olmayan yani insülin direnci ve bozulmuş şeker dengesi görülmeyen kişilerde genetik hastalıklar yok ise diyabet gelişmez, zayıf diyabetlilerde daima pankreas hastalıkları, erken yaşlarda kronik pankreatit, ileri yaşta pankreas kanseri düşünülmelidir. Tanı BT veya MR gibi görüntüleme yöntemleri ile konulur. Batın ultrasonografisi tek başına genellikle yetersiz kalır. Cerrahi uygulanacak düzeyde ise pankreasın tümü, etraf organlar, dalak, oniki parmak bağırsağı, midenin dış kısmı ile çıkarılır ve gelişen diyabet ile enzim yetersizliği ilaçlarla tedavi edilir. Cerrahi şansını yitirmiş hastalarda kemoterapi uygulanır, ağrının giderilmesi sağlanır. Ancak bu hastalarda tüm çabalara rağmen yaşam süresi çok kısalmıştır.